DT News - China - 平行线之医患关系

苏建宏

一. 16 七月 2012

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从上周五（3月23日）哈医大医生被患者恶性故意杀人、伤害事件到如今，已经过去五天，从开始微博上整个医务界的悲愤、愤懑、窝曲、无奈，到后来丁香园调查的网友调查，投票有三分之二的网友表示高兴，激起了整个网络医务人员界的公愤，同仇敌忾，人人自危。直到两天前，肠梗阻般的中国医师协会表态，昨日，卫生部表态姗姗来迟。医患关系，到了如此恶劣的一个程度，似乎已经形同水火。
作为一名临床工作了十多年的牙医，经历了专科医院读研、公立综合医院口腔科工作、为私立牙科诊所服务到今天成为了一名小小的开业牙科医生。我知道我人微言轻，这篇文章不会改变什么，但是作为整个中国医务界的一分子，整个医务界的伤痛会让我流泪，会让我彻夜难眠，因为我来自于你们。同时，作为一名家里有孩子的父亲，有老人的儿子、女婿，我同时也作为患者家属出入于北京各大医院。总感觉自己得做点什么。如果能引起哪怕几位医生、几位患者朋友的共鸣，能更通透的看待我们，足矣。
在开始前，我想有几点共识我们需要设定，否则这篇文章毫无意义。
第一，所有讨论的问题都是基于这位医生是善良的、真诚的、有责任感的人。存在过度医疗行为的商业机构与医生不是我关注的。
第二，所有讨论的问题都是基于就诊的患者是正常求诊的患者。
好吧好吧，我们开始吧。
记得12年前，在北大口腔医院修复科读研究生。经历了自己人生第一次被患者告到医务科的经历。事情是这样的：
某早，接待一位约30多岁女性患者，右下4和5简易桩冠修复，要求更换。患者来自南方某城市，特意来北京求诊。我为她做了详细的口腔检查，她问了一句“医生，我想看右下的牙，你为什么要检查我全口的所有牙齿？”我做了回答，告知这是我们的医疗常规，（那时自己还没有上升到患者知情权的告知高度去解释此事。）常规建议她去拍了牙片。回来后，看到牙片，告知她的方案，两种可能的结果，一种是拆旧假牙冠，牙根条件可能不好，无法保留，需要拔牙后修复。另一种是牙根可以保留，根管治疗后继续桩核冠修复。她表示知情同意。开始操作，拆旧桩冠后，我发现这两颗牙牙根表面破坏很严重，只能拔除。这些所有的过程，包括拆牙冠前所有的诊治可能都在病历有记录（前面的每一步都在当时修复的老师的指导下进行）。这时，我开收费，检查，拆冠费用等好像记得是60多元。
这时她问我，你拆了我的牙冠，做不成新的牙冠了，你还会收我费用。然后她出门扬长而去。过了约20分钟，医务科的YU老师就来告知患者投诉我了，第一个投诉的内容就是，我检查了全部的口腔牙齿。然后就是拆冠收费问题及在整个过程中的不满。YU老师在了解了我的情况，以及询问指导老师，得知我整个诊疗过程符合流程常规后就回去和她交涉去了。后来得知，这位女士最后的诉求是要求医院免费为她镶两颗最贵的贵金属烤瓷牙冠。
事情过去很久了，但对我而言‘依然历历在目。尽管当时，我是在全国口腔最好的学府之一，北大口腔医院读研，为患者服务，我的整个诊疗行为，包括相应检查判断、术前告知义务、临床操作等等都没有问题，是合乎规范的，没有问题的，但是为什么还会出现这样的患者不理解？
为什么她潜意识会以为我为她检查全部牙齿是为了赚更多的钱？她却不明白，这是每一位医学生在临床实习前就被告知的一项医生应有的义务：患者有对她的口腔情况有知情的权力，我们不仅要解决患者的主诉牙齿的需求，还需要把所有存在的问题列出来，这是告知义务。
就好像我们去医院看大内大外，医生为我们开具各种血常规、尿常规、胸片、核磁共振检查。。。。。患者会认为医生是在赚他的检查费，不会认为是在为他排除可能的病症。（这里排除过度医疗的情况）不会认为医生和医院是在被医疗举证倒置逼得必须留存自证清白的证据。
为什么医生和患者之间有这么大的天然的鸿沟？我一直百思不得其解。
后来，研究生毕业有幸服务于北京同仁医院口腔科，由于有以前被告的经历，我在日常诊疗中小心翼翼，每位患者都多说几句话，在供职的两年期间，没有被患者告过。
但是一天我愤怒了。主任让我制订一下口腔修复专业的价格申报备案。当我拿到让很多医生痛恨的10年、20年不变的医保制定价格目录，大红本、大绿本。其中规定的医生的每小时技术服务价格，换句话说，人力成本。是每小时5元。大家看明白，是5元，不是50元，更不是500元。我从这个价格中读到的是屈辱、愤懑又那么无奈。
我辞职了，在私立牙科诊所为患者服务。但是在为患者服务的过程中，我发现自己还是有不足。比如按照自己在公立医院思路一味给患者介绍他的病情，提供给他的方案，他接受的少。为什么呢？
两年后，我明白了自己的问题：缺乏与患者足够的沟通。这种沟通包括你对患者的尊重，对他的诉求的深刻理解，与他的良好互动。
根子就在我从未从患者的角度去思考问题，从未考虑他思考什么，害怕什么，希望怎么样。而这点，对于智商、情商都不高的我来说，以前的教育从没有讲过，我得自己去体悟。后来，看到一句话，我震惊了：牙科是爱的艺术。我们从未想过如何去爱我们的患者，只是想得如何解决他们的病痛。
从患者的角度思考问题之后，我发现，患者的要求其实有时可怜的很，他只希望能够有个能负责任、真诚的、真正关心他的病情，不是关心他的口袋的医生。
我们看看患者真正需要什么呢？
他首先需要的是安全，是诊疗过程的安全，不会受到额外伤害，不会受到交叉感染，他更看重的是责任感。你可以不是最优秀的医生，但是责任感最重要。他最痛恨的是哪怕一点点的小的问题，医生也赶快推脱责任。其次，他需要的是尊重与体贴关爱。希望医生能和他哪怕多说一句话，多解释两句，多问两个问题，语气能够和善一些，最不可忍受的就是在那里排队了一上午，医生两三句话就让他回家，或去做检查。（当然这不是医生的错）。最后，他需要的是医生提供给他的方案是真实的，不是过滤了的，不是过度医疗的。
从医生的角度，他觉得他为患者准确地诊治病情，得出方案，进行诊疗，OVER了。这是他的责任。他觉得对患者很好很好了。其他的他不愿考虑与讨论。没办法，我在同仁医院，一上午10个普通号，三甲内科的同行一上午至少五六十个号。医生已经被变成了机器，不是自由的人。我们怎么要求机器人会给你以爱呢？更没有人性的是现在还要求365天门诊，万恶的主管部门与体制，你不能让这些拿着卑微收入（相比社会总体平均水平）的人，吃糠咽菜，同时要挤出优质的奶啊。每次听到以前眼科朋友和我提及的同仁眼科医生的自嘲：女人当男人使，男人当牲口使。和某位女医生值班值得累到流产，每一个有点点良知的人，我想一定会反思。那些像被媒体注了狗血一样的痛恨医生的人，那些在这项调查中投了高兴票的，是否内心难安，你真的那么恨他们么？
现在每当有患者坐在牙科诊椅上向我抱怨医院的医生不为他解释清楚，不体贴爱护他，不。。。。我都要和她算个算术问题。如上所说，我在公立医院一上午10个普通号。早晨8点到12点240分钟有效工作时间，除以10个号，那就是每位患者24分钟。你想想，在我们诊所我们现在已经沟通了这么长时间。在医院可能么？你不觉得医生已经是被绑在机器上的小零件么？他能有自由的关爱与人性表达给你么？
世界范围内，优质的医疗资源本来在哪个国家就都是稀缺的。都是管理困难的。中国现在存在的可能不是医患关系问题，是医疗体制改良与医患双方利益的梳理问题。
现状的后果就是：一个正常的患者诉说他的需求，一个正常的医生诉说他的判断与方案，由于我们的医学教育很少教育医生去从患者角度去理解，去阐述，去求得共识，关注病多于关注人。医患双方切入点不同，理解路径不同，最后变成了两条平行线，没有了交集。这是我们医学教育最大的失败。
够了够了，现在的医患关系，医生就好像在体制内被约束、按照旧有教育体系培养起来的缺乏爱的表达，现有的体制也无法让他有时间去表达的男孩，患者好比那个在那里很受伤害的女孩，很惊恐，很没有安全感，她很不信任这个男孩。这个男孩总是说，我有责任感，我会照顾好你，我很有经济实力（技术），我会治好你的病。女孩却在心里说，你不懂我的心，我希望你能在乎我的感受，在乎我的过程体验，关心爱护我，希望你能诚实、真诚、说真话，有责任感，用你的行为去证明，而不是用口头。
医生与患者，男孩和女孩，好像两条相向行驶的列车，他们有同一个目标，却在相交的一刹那，心的距离却擦肩而过，永远不会有交集。
医生与患者，男孩和女孩，两条永不相交的平行线。
男孩在想，她为什么没有接受我？女孩在想，他为什么没有在乎我的感受？
（后记：一直以来，我一直有个梦想，我们医生可以像国外的同道一样，是这个社会最受尊敬的人之一，是最聪明的人来从事这个行业，我们付出自己的专业努力，含辛茹苦的学习，回报丰厚。患者如我的家人朋友。现在看来，短期内也只能是个梦
很庆幸自己能够从事的职业是自由化程度、市场化程度可能最高的牙医，是最需要服务感的医疗专业。使得我能跳出以前自己的思维，不再把患者看作我可以单方面施加影响的病人。）